【經濟日報╱記者 邱金蘭】
老劉（化名）在同事介紹下，89年7月跟B壽險公司投保一張防癌終身健康保險，92年10月老劉覺得身體有異狀，到醫院檢查結果，發現罹患「鼻咽癌」，並住院接受化療跟放射線治療。
老劉家人隨後也向壽險公司申請「癌症住院日額保險金」及「癌症門診醫療保險金」，但壽險公司對於住院期間，老劉另外到放射治療科接受放射線治療的「門診」，以不屬條款中的「癌症門診醫療保險金」範圍，拒絕給付。
壽險公司主張已賠付老劉「癌症住院日額保險金」，及未與住院期間重疊的「癌症門診醫療保險金」，至於住院期間，另外到放射治療科接受治療的「門診」，因醫院實務上通常會採「會診」方式，不需要再單獨掛門診號碼，且住院期間的檢查費用、看診費用等，都已計入住院費用中，因此這部分不予理賠。
老劉不服，向保險事業發展中心申訴。
保發中心調處後認為，一般保單條款，對於門診給付，多會清楚明訂，未住院情況下門診給付多少等，換言之，只有未住院前提下的門診才給付。
但老劉投保的這張保單條款，並沒有明確訂出這項規定，才會衍生住院期間有沒有門診的爭議。
根據老劉提出的資料顯示，92年12月間接受放射線治療期間，醫院共收取五次掛號費，一次100元，合計500元，確實有掛號「門診」的事實。
從這個案例也可看出，實務上各家醫院作法可能不同，不一定如B壽險公司主張，主治醫師會採取「會診」，而不需要另外再掛「門診」。
保發中心認為，B壽險公司這張保單條款，對於「門診」既然沒有明確定義排除「住院期間的門診醫療」，保險公司就應給付住院期間所涉的癌症門診醫療保險金。
癌症險通常是定額補償性質，非實支實付。例如投保一個單位，住院一天給付2,000元，或門診一次給付1,000元（亦即投保兩個單位，門診一次的給付就是2,000元，二次門診就是4,000元等）。因此門診的認定，會影響到理賠金額。
從此個案可以提醒保戶注意，在沒有明確規定情況下，保險契約的解釋，應作有利被保險人的解釋為原則，當保險公司作不同主張時，保戶要懂得如何維護自身權益。
除此，近來推出的癌症險，對門診次數多會設限，如果條款並沒有明確約定排除「住院期間的門診醫療」，保險公司也比較不會主張是否屬於住院或未住院的門診，因此保戶投保時可注意門診次數有無上限。
【2008/03/27 經濟日報】
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