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嚴重病患之空中後送（Carriage of the seriously ill）

  有關搬運嚴重傷患的空中運輸，早在西元1903年，人類第一次飛行的懷特兄弟以前就已經被討論很久了。的確，在1892年時一位荷蘭一般外科醫師，de Mooy，已經研發專門從戰區運送傷患的飛機和飛艇，而上面附有下撐式的擔架來運載病患(Vincent 1924)。經常被提到的空中運輸是在1870年在巴黎的圍攻期間的傷患後送，這是一個美好的故事，但是卻沒有事實能證實它(Lam 1988)。第一個確定的報導是在1920使用飛機運送一位左腳中趾壞死的軍官，僅僅發了2.5個小時就到達區域醫院，而不是靠駱駝陸運的48個小時(Scholl and Geshekter 1989)。在世界大戰之間的幾年，在地勢困難地區或者醫療設施不足的廣大的地方就已經建立空中後送的服務，而澳洲內地的航醫服務便是一個例子(Rosell 1939)。但是，在西班牙內戰期間運送傷患到基礎醫院的技術已經提升了，遠勝於越過鐵路運輸和海運。但這樣使用非加壓式與非加熱式飛機的飛行，和在醫療護理方面的進步是無法比投而論的(Kowalzing 1940)。

座艙加壓的問題（Cabin pressurization）

  因為速度，天氣及燃料的經濟考量，現代噴射機都在40000英呎和超出40000英尺高度行駛。當一架飛機上升到它的飛航高度時，氣壓會隨著海拔高度的上升而下降。在一架未加壓的飛機裡，在密閉或者半密閉的空間裡的氣體會隨著高度增加而擴大，所以在10000英尺時，氣體的體積可能增加百分之50。搭載乘客的飛機能在高空行使因為發展了加壓的座艙。能維持座艙的感覺高度在8000英呎下。有些更能使座艙環境皆進於海平面的高度。但是有ㄧ些後果要承擔，包括降低速度和飛行範圍，降低在異常氣候的飛行，並且增加燃料消耗。
  雖然在一架加壓式飛機能維持座艙高度最多到8000英尺。雖然如此，體積的變化能引起一些問題，如氣胸，腸阻塞或者最近接受腸道手術的病患。在一位氣胸病患必須擺入胸管，不論是海姆利克氏單向閥門的或者是一個水面下的引流。在一種未料想到的情況裡，大氣壓力的變化能引起張力性氣胸，因而引起呼吸和循環窘迫。這時需要用一根大號針做緊急的減壓。因此，任何懷疑或者可能是氣胸的人，在啟程之前都需要照張X光。因為在飛行前插胸管比飛行中來的容易許多。
  腸道氣體的膨脹能引起許多問題。雖然氣體容量的增加是小的，但至少有使最近接受手術的縫合線破裂的危險性。建議病患在手術後2週內不要空中運送。但是如果有使用鼻胃管降壓時，最近接受手術的空中運送不再是一次絕對的禁忌征 (Dolev 1987)。若有麻痺性腸阻塞，使用高壓氧治療能降低腹部擴張。因此，最近接受手術的病患，麻痺性腸阻塞， 只要他們在飛行前和飛行時透過一個氧氣面罩或者是氣管內管接收到百分之100的氧氣也可能運送(Loder1977)。
  這些問題也可能發生在密閉性顱骨骨折或者是神經外科手術之後的病患，因為顱內小氣體的擴張。來自像encephalograms那樣的診斷過程所產生的空氣，雖然目前很少進行，也能產生嚴重的危險性，在飛行之前需要時間讓氣體被吸收是必要的。在一個密閉或者半密閉空間，當艙壓不能被維持時，正或負的壓力都能造成疼痛。最常見的情況是當乘客有小感冒時，在副鼻竇或者中耳朵裡壓力不能與座艙壓力平衡。鼻腔的減充血噴劑和在飛行中緩慢的降低或上升能幫助減輕症狀。疼痛常發生在飛行的下降期間。另ㄧ個考量的是一直日益增多的潛水員。ㄧ個潛水員若在24個小時內有潛水者，體內組織還有許多氮氣，此時再坐加壓的機艙內，可能會產生危險。因此，在適合一般人暴高度下(超過5000-6000英尺)潛水員可能會有減壓病，導致產生神經缺陷。危險性隨著個人暴露於座艙高度和搭機時間成正比。
  在大氣壓方面的變化可能對醫學設備也有影響。幾乎所有病患都接受靜脈輸液，座艙壓力的下降將加速液體流入硬示收集盒。因此，建議全部靜脈輸液液體應該被裝入塑膠袋內。在突然的減壓期間，這能減少任何危險的可能性。另ㄧ方面，雖然在endotracheal管上cuff的空氣體積很小，但是體積的變化卻能導致氣管黏膜的壞死，因此要用水或者鹽水來使cuff膨脹是必要的。

缺氧的危險（Hypoxia）

  壓力的改變是重要的,但其關鍵是在於低壓環境中氧氣傳遞至組織的結果。在機艙中氧氣的分布仍然與海平面相同，大約是21%，不過艙內空氣之氧氣分壓會隨著艙內壓力的降低而成比例的降低。而進入肺部空氣之氧氣分壓因為水氣的飽和而更加的減少。即使是一個健康的病人，當其處於10000英呎的高空而無任何供氧設備時，其缺氧的症狀會變得明顯。隨著壓力的降低，由血紅素所傳遞的氧氣量亦降低，然而因為S型的血紅素解離曲線，其降低的情況並非線性的。在水平面上，肺泡氧氣分壓大約是100mmHg，此時的動脈的飽和度則介於94-96%。隨著艙內氧氣壓力的降低，此時血液中所傳輸的氧氣量會降低至一極限。然而再8000英呎時，動脈之氧氣分壓會減低至55mmHg，且氧氣之飽和度會低於90%，大約是87%。根據S曲線，若高度再增加會導致氧氣的飽和度劇烈的下降。從低艙壓可能造成的缺氧結果來看，在空中後送之前必須先期診斷其血紅素。可接受的最低等級是7.5gdl-1，而假若病患是用呼吸供給器具則可容許至10gdl-1。
  通常不太可能接上飛機之氧氣設備，且大部分之飛機僅提供氧氣鋼瓶，液態氧或是機上造氧系統。最常見的供氧來源就是氧氣鋼瓶了，其可以2l/min的流率提供10小時之飛行。以大型的航空器來說，搭載適當數量的鋼瓶沒什麼問題，但在有限負重的航空器上，則是考慮替代之供給設備了。大部分需要在機上供氧的病人可能都是需要2l/min的量將血紅素飽和度提高至94-95%，並且根據飛行時間來決定氧氣之需要量。當決定以鋼瓶作為供給設備時，氧氣只需要量也必須精密的計算出來，在起飛前，航空公司並不願意攜帶額外的鋼瓶。
  液態氧的優點在於輕，30公升的單位可以提供22000公升的氧氣，但是實際上它必需付加一個熱交換器以避免氧氣由液態轉為氣態時凝固。但是不幸的，飛航當局通常視液態氧為危險貨物，而航空公司亦拒絕此類之設備。機上造氧設備已經使用於軍方之飛行器上，空氣由發動機加熱及過濾後被導引穿過由泡沸石結晶所製成之分子篩網，此時會除去所有的氮氣而保留下95%的氧氣及5%的氬氣。而目前並尚未有紀錄關於可呼吸氣體中含氬的不利影響。標準的造氧系統的輸出量是4l/min且重量與液態氧並無相差太多。

溼度的控制（Humidification）

  在水平面上，呼吸道裡的空氣由水蒸汽來維持溼度，這是用來維持纖毛功能並且防止黏膜的脫水。在28000到42000英尺的高度時，外界溫度大約在零下40到60度之間，因此從外面進入座艙的新鮮空氣是乾燥的使得乘客可能會抱怨眼睛與鼻黏膜乾澀還有使用隱形眼鏡問題。解決之道在於使用一個增濕器來增加座艙空氣裡水蒸汽，但是這將導致一個無法接受的嚴重後果。雖然如此，在有放氣管內管或者氣切的病患上，經過呼吸道的空氣需要被濕潤。
  那些簡單和最適當設備是Swedish Nose增濕器(Mapleson al et 1963)。那些經由熱交換的增濕器被用來夾到氣管或者氣切管的末端上。它很輕巧且讓新鮮氣體透過冷凝器，使的呼氣後水蒸汽凝結，因而濕潤吸入的氣體。另ㄧ方面，在呼吸循環期間它也可以維持一定的熱度。
  此系統能保持大約百分之50的相對濕度。一個更高級的系統能使吸入的氣體透過加熱到60度的水表面，能抑制細菌的生長。當它達到呼吸道時，蒸汽溫度會降到大約40度左右，可以避免燙傷黏膜的任何可能性。

救護車之準備（Ambulances）

  在許多國家，公路救護車就只比一個有底盤的盒子好一點而已。不僅僅是病患，甚至整個醫療團隊，都會因車子的震動及不佳的駕控而有暈車之情形。救護車的行駛速度容易產生兩個範圍的低頻震動(4-10Hz及16-28Hz)而影響被載運者。當有警力護送下，救護車以時速介於30至45英浬(56-72公里/小時)間行駛，幾乎不可能去執行護理照護、操作抽吸設備或給藥。然而，有”浮動擔架”的救護車能完全將震幅減低，以能提供一極佳的乘坐感，然而此型擔架之花費可能是很昂貴的。直昇機也許能用在醫院間之轉運，但在操作直升機上牽涉了很多困難存在。一些大型的醫學中心備妥直升機場，風向袋，及高強度光源來供夜間飛行，但絕大部分沒有這些設施的醫院只能使用汽車停車場或公共停車場當作降落場地。這需要警方及消防車在場。天候是直昇機飛行的一個主要問題。病患狀況的嚴重度必須要告知飛行員，如此才能做一個合乎以安全為考量之飛行決定。
  警方的直昇機已經使用在許多的傷患運輸服務上。這些大部份是小型的，和單引擎購造的飛行器，在飛行中提供很小的空間來執行任何的治療。例外的是雙引擎直升機。然而，使用直升機在某些不重要的個案上已造成爭論，使用這昂貴的運送方式節省時間來運送病患是否符合效益。這有兩個問題。飛行中醫療團隊成員和駕駛艙的溝通可能是困難的。直升機的駕駛艙可能是一個大黑洞，必須具備一個動力型的手電筒以能執行病患狀況的檢查。由於震動的關係，監控也可能是一個問題。就呼吸器而言，小型的氣體動力呼吸器是最適合的。鋼瓶能安裝一個閥來運送40%的氧，此能延長小鋼瓶的壽命。建議能帶一個備用鋼瓶，並在降落前對換。

機上的支援（In-flight support）

  飛機上的醫療包應該提供在運送過程中一般會遭遇的狀況的藥物。當然，不可能去預測每個飛行中可能的併發症，但在飛行前謹慎地作病患評估及某些具靈感的推測，能顯示出哪些額外的項目是必要的。在出發前檢查所有清單上的品項是很重要的。有些國家對已分類藥物的運輸做嚴格地管制，故相關文件的正確性是很重要的。好的策略是要確保飛航公司的醫療顧問能提供必需的文件，包含飛行的詳細資料及可以攜帶藥物的授權。一份詳細的聲明文件能避免在海關長時間的耽擱。
之前已提及只有兩個項目是對復甦術有絕對的必要性。它們為適當的供氧及可依賴的抽吸裝置。相同的建議也可提供給航空醫學的飛行。的確，抽吸裝置必須要隨時可獲得，特別是在飛行下降及抵達目的地時會有不預期的氣流造成嘔吐。所有監視器及注射管線需檢查其形式及安全性，在運送前做修正比在飛行中要完成任務簡單。好的策略是要起飛前先在醫院更換氣管內及氣管切開術的管子。再者，倘若病患嘔吐，對顏面或下頜骨折病患而言，一個管線切割器在飛機上必需是可獲得的。所有的肢體石膏在飛行前應被切開，尤其對複雜性的骨折特別重要，因為可能會有空氣進入傷口裡或困在石膏下。
  如果醫院的設施是適宜的，建議延緩運送嚴重燒傷之病患。當確保病人有適當的腎臟及呼吸的功能後，能更簡易的安排運送。然而，一個嚴重燒傷之病患若在沒有適當設施下需緊急後送，在可能的情況下，需安排一個專家在團隊中。除非病患的狀況穩定，否則不要企圖去運送。初級的復甦可持續至48小時。補充流失之血液及體液，適當的尿液輸出及適當的止痛是必要的，呼吸循環的支持可能也是必須的。在這種情況下，才會有一線之機可利用來運送病患去一燒燙傷專科機構。
  在運送某些疾病，航空醫學的經驗是很有用的。於各種可能下，糖尿病病患在運送前應先穩定病情，且出發前計劃胰島素的療法，並在同時間給藥，忽略所有的時區改變。如果有任何血糖過低之危險，血糖值須先檢測並讓病人在起飛前有靜脈注射管路。只要有醫師在醫療團隊中，心律不整或胸痛之病史的病患就能於5-7天後被運送，然而假如是使用空中運輸，此運送應被延緩至10天以後。
  精神病患的運送應小心地計畫。必須要排除可能併發的病態，及要先確定好藥物治療方針。一精神科訓練護士在飛行中是必要的，病患必須安排坐在遠離所有的門、艙口及安全設備。貫穿的眼球傷害及眼球手術會有空氣出現在眼球後腔內的可能性，這是絕對的禁忌症讓病人在一般的大氣壓力艙做空中運送，如果可能要把客艙的壓力維持在相當於海平面高度的壓力。
  在必須的檢查做完後，如果考慮到有蛛網膜下的出血，延後兩個星期做運送會比較適合。如果無法做完適當的檢查，則必須要做困難的決定。在飛行中總會有更進一步出血的危險，但病人在給予鎮靜劑的狀態下，運送仍是有可能的。病患在有氧氣供應的深度鎮靜狀態下，應被小心的搬動。必須跟家屬解釋危險性。如果涉及腦出血及梗塞，則必須檢查意識狀態，任何改善的徵狀必須被注意。再一次說，還是必須做困難的決定。運送的危險性及益處的平衡，在某種程度上將依賴當。

結論（Conculusion）

  運送嚴重的傷患需要在飛行前小心的評價，還有轉送過程的危險性必須與益處相權衡。一旦決定要後送，詳細的評價和計畫是必要的。考慮到個別的病患的需要和座艙環境的特色。合適的事前準備將確保大多數病患可被安全的後送(Parson and Bobechko 1982)。


[ 本帖最後由 pao4396 於 2007-11-15 18:57 編輯 ]